Статьи

Из соображений конфиденциальности в моих статьях нет реальных клиентских историй, есть собирательные образы или сюжеты, подсмотренные в обычной жизни

Когнитивная концептуализация и составление плана терапии

Статья подготовлена Васильевой О.Б.

Когнитивная концептуализация

Когнитивная концептуализация обеспечивает терапевту точку отсчета для последующего глубокого понимания клиента. Терапевту следует концептуализировать трудности клиента в когнитивных терминах. Это даст ему возможность определиться в отношении дальнейшего хода терапии, сформулировать цели, успешно работать с автоматическими мыслями, убеждениями или поведением клиента; выбирать подходящие техники и формировать терапевтический альянс. Концептуализация случая необходима для того, чтобы определить наиболее целесообразный и эффективный способ терапии, а также проявить по отношению к клиенту эмпатию – главный компонент, необходимый для установления хороших рабочих отношений.

Главные вопросы, которые должен задать себе терапевт:

«Почему этот человек сидит передо мной?
В чем он уязвим?
Как он компенсировал свои слабости, как справлялся с ними?
Какие жизненные события (травмы, опыт, взаимодействие) оказали на него влияние?
Какие автоматические мысли возникают у него и какими убеждениями они вызваны?»

Другие вопросы, помогающие осуществить концептуализацию, таковы:

Каков диагноз клиента?
Каковы текущие проблемы клиента, как они возникли, за счет чего существуют?
Что привело к развитию расстройства у клиента?
Благодаря каким автоматическим мыслям, образам и поведению существует это расстройство?
Что происходит в жизни клиента в настоящее время и как он это воспринимает?
Каковы типичные ошибки в мышлении этого клиента?

Терапия окажется успешной лишь тогда, когда учтена личная история клиента и система его убеждений, приняты в расчет особенности его восприятия, образ мыслей, эмоций и поведения.

Чтобы проявить по отношению к клиенту эмпатию – не только понять, что он чувствует, но и донести это понимание до клиента, — терапевт должен взглянуть на мир его глазами.

Если относиться к процессу терапии как к путешествию, то концептуализация выполняет функцию дорожной карты. Вначале терапевт и клиент обсуждают цели терапии («пункт назначения»). Туда ведет множество путей и дорог; например, можно двигаться по скоростной трассе или по проселочным ухабистым дорогам. Иногда, столкнувшись с препятствием, приходится менять первоначальный план путешествия и идти в обход. Приобретая опыт в концептуализации, терапевт постепенно наносит на «карту» мелкие детали, делает ее более подробной и точной, чем добивается большей целесообразности и эффективности терапии.

Концептуализация начинается с первой сессии и уточняется (дополняется) на каждой последующей, вплоть до завершения терапии. Основываясь на первоначально предоставленной ему информации, терапевт формулирует гипотезу относительно клиента. Сформулировать гипотезу помогают вопросы:

Какие установки, усвоенные в раннем возрасте, пережитый опыт и генетические факторы способствовали возникновению проблемы?
Каковы глубинные убеждения клиента, его промежуточные убеждения и типичные мысли?
За счет каких позитивных и негативных когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов клиент уравновешивает свои дисфункциональные убеждения?
Как клиент воспринимает (воспринимал) себя, окружающих людей, свой внутренний мир и свое будущее?
Какие стрессовые факторы могли способствовать возникновению его психологических проблем или нарушить его способность разрешить эти проблемы?

На основе новых данных он подтверждает, опровергает или корректирует гипотезу. Концептуализация, таким образом, не является жесткой структурой, она подвижна.

На определенном этапе терапевт представляет свою гипотезу клиенту, и просит оценить ее достоверность. В большинстве случаев, если гипотеза правомерна, клиент подтверждает ее: соглашается, что картина, нарисованная терапевтом, соответствует истинному положению дел.

Концептуализировать проблемы клиента помогает «сведение проблем» или опознание проблем с одинаковыми причинами и их соответствующая группировка. А.Бек приводит в качестве примера женщину с множественными фобиями: лифтов, тоннелей, гор, замкнутых пространств, поездок в открытой машине, полетов на самолете, купания, быстрой ходьбы или бега, сильного ветра и жарких, душных дней. Общее в этих фобиях — страх перед удушьем. Таким образом, в фокусе терапии оказывается следующая мысль: «Я легко могу задохнуться».

Когнитивная концептуализация логически объединяет выявленные у клиента автоматические мысли с более глубокими структурами мышления – убеждениями. В противном случае, если терапевту не удается увидеть более широкую картину, шансы на успех терапии понижаются. Ошибка многих начинающих терапевтов заключается в том, что они часто переключаются с обсуждения одного убеждения на другое, вместо того, чтобы выявить ключевые идеи клиента и последовательно над ними работать. Поэтому, как только терапевт получит данные о типичных автоматических мыслях, эмоциональных реакциях, способах поведения и убеждениях клиента, ему следует начать построение диаграммы когнитивной концептуализации.

Диаграмма когнитивной концептуализации

В диаграмме проблемы клиента представлены в четырех блоках:

1) В первом блоке терапевт приводит три примера ситуаций, вызывающих определенные эмоции или определенное поведение. Здесь описывается сама проблемная ситуация, а также автоматические мысли, значение автоматических мыслей, эмоция и поведение в этой ситуации. Заполняя этот блок, терапевт отвечает на вопросы: Какова проблемная ситуация? О чем клиент думал в проблемной ситуации? Что это значило для него? Какая эмоция сопровождала клиента в этой ситуации? Каковы были действия и поступки клиента?

2) Во втором блоке описываются промежуточные и глубинные убеждения клиента, стоящие за автоматическими мыслями, а также сопутствующие предположения/отношения/правила. Заполняя этот блок, терапевт отвечает на вопросы: Каково ключевые убеждения клиента о себе, других и мире? Каковы предположения, ожидания и правила клиента, т.е. промежуточные убеждения? Как убеждения клиента проявляются в различных жизненных ситуациях и делают его уязвимым, подверженным данному расстройству? Какие промежуточные убеждения помогали клиенту справляться с глубинным убеждением?

3) В третьем блоке терапевт описывает ранний детский опыт, в котором сформировались установки клиента. Заполняя этот блок, терапевт отвечает на вопрос: Как возникло глубинное убеждение и за счет чего оно поддерживалось? Какой жизненный опыт клиента (особенно детский) привел к возникновению и поддержанию данного глубинного убеждения? Каковы в жизни клиента были значимые события, опыт и взаимодействие с окружающими?

4) В четвертом блоке терапевт описывает компенсаторные стратегии клиента. Обычно главные предположения (убеждения «если…, то…») клиента связывают компенсаторные стратегии клиента с глубинным убеждением. Например: «Если я буду хорошо выглядеть, я буду удерживать мужчин». В этом случае компенсаторная стратегия – забота о своей внешности. Заполняя этот блок, терапевт отвечает на вопрос: Какое поведение клиента помогало ему справиться с глубинным убеждением?

С помощью диаграммы, помимо прочего, можно наглядно увидеть взаимосвязь между глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями и текущими автоматическими мыслями клиента. Это своего рода когнитивная карта психопатологии клиента, позволяющая структурировать дальнейшие поступающие от него сведения.

Вначале терапевт заполняет первый блок диаграммы. Терапевт может владеть информацией, позволяющей заполнить только часть диаграммы. В этом случае некоторые поля можно оставить незаполненными или же отметить в них свои предположения, помечая их знаком вопроса, чтобы в дальнейшем проверить их. Получая новые сведения о клиенте, терапевт исправляет или подтверждает свои предположения, постепенно заполняя все поля диаграммы. Стремясь показать клиенту более широкую картину его трудностей, терапевт обсуждает с ним некоторые пункты концептуализации, в некоторых случаях – устно, в других – строит диаграмму вместе с клиентом или же знакомит его с диаграммой, заполненной ранее. Свои собственные предположения терапевт называет гипотезами (или догадками) и просит клиента подтвердить их или опровергнуть.

Диаграмма когнитивной концептуализации должна быть понятна как терапевту, так и клиенту.

Трудности, с которыми клиент сталкивается при выполнении домашних заданий, терапевт использует как возможность улучшить концептуализацию. Он определяет, вызвана ли неудача в выполнении домашнего задания практическими сложностями клиента или его психологической проблемой, которая маскируется под практическую. В этом случае можно предположить перфекционизм (нетерпимость к своим ошибкам), наличие у клиента негативных предсказаний, переоценку усилий, необходимых для выполнения домашних заданий, актуализацию глубинных убеждений при необходимости выполнять домашнее задание.

Составление плана терапии

По ходу терапии психолог постоянно держит в уме вопрос: «Какова проблема клиента и чего я пытаюсь достичь?»

Терапевт стремится добиться ремиссии расстройства и предупредить рецедив, обучить и мотивировать клиента на продолжение самостоятельной работы после завершения терапии.

Терапевт разрабатывает как общий план терапии, так и план каждой сессии.

План терапии основывается на видении клиента терапевтом, на его симптомах и расстройствах, на сформулированных клиентом целях. План терапии помогает составить анализ проблемы клиента, который состоит из описания типичных проблемных ситуаций, дисфункционального поведения, когнитивных искажений и формулировки терапевтических стратегий. План пересматривается и изменяется по мере необходимости согласно индивидуальным потребностям клиента.

Введение в когнитивную терапию Аарона Бека.

Write a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Итоги сексуальной революции

Итоги сексуальной революции Автор: Васильева Ольга Начавшаяся в 1960-е …

Сексуальная революция в кино и сериалах

Сексуальная революция в кино и сериалах Автор: Васильева Ольга В статье …

Управление гневом с помощью ДБТ

Управление гневом методами диалектической поведенческой психотерапии …